У научном раду „Smallpox Vaccine: The Good, the Bad, and the Ugly“ који је у целини преведен и налази се испод овог текста, треба уочити следеће чињенице:

• Имунизација вирусом великих богиња како би се створио имунитет против великих богиња се зове ВАРИОЛИЗАЦИЈА.
• Имунизација вирусом крављих богиња како би се створио имунитет против великих богиња се зове ВАКЦИНАЦИЈА (lat. vacca – крава).
• Краљевско друштво Велике Британије је одбацило научни рад др Џенера у ком је представио методу ВАКЦИНАЦИЈЕ (безбедну, ефикасну и јефтину), није хтало да га објави и предложило је др Џенеру да прекине своје истраживање са вирусом крављих богиња.
• Напор за искорењивање великих богиња покренут је 1950. када је и осмишљена модерна имунизација (иако је вакцинација откривена још крајем XVIII века).
• Примењиване су две стратегије имунизације: кампања масовне имунизације и прстенаста имунизација (имунизација особа које су биле у непосредном контакту са оболелим).
• Упозорава на могућност употребе вируса великих богиња у сврху терористичког напада.
• За имунизацију у искорењивању великих богиња највише је коришћен вирус vaccinia, и тренутно средство за имунизацију против великих богиња које је лиценцирано у САД (Dryvax, Wyeth Laboratories, Inc) је припремљено од телеће лимфе животиње која је заражена сојем vaccinie.
• Аутор истиче да је порекло соја vaccinie „неизвесно“ што није тачно, јер постоје научни радови који описују како је добијен овај сој вируса. Важно је да вирус vaccinia води порекло од вируса великих богиња, те је имунизација овим вирусом вариолизација, а не вакцинација!
• У току су истраживања у оквиру генетског инжењеринка за употребу иРНК имунизационог средства против великих богиња.
• Ефикасност имунизације није процењена у контролисаним студијама, већ искључиво на основу епидемиолошких података. Овакав начин процењивања нема велику научну вредност.
• Безбедност није задовољавајућа и аутор истиче да је она мања у односу на безбедност свих осталих имунизационих средстава која се рутински примењују.
• Нежељени ефекти након имунизације сојем vaccinia против великих боигиња су били озбиљни и укључивали су смрт, прогресивну вакцинозу, вакцинални екцем, поствакцинални енцефалитис и генерализовану вакцинозу.
• Повећани ризик за нежељене реакције имају све особе са ослабљеним имунитетом (са тешким хроничним болестима), особе са тежим кожним проблемима (псоријаза, акне, фоликуларна кератоза), труднице и деца до годину дана.
• Имунизоване особе могу да преносе вирус и тако добијена инфекција може да има прилично тежак облик клиничке слике.
• Саветодавни комитет за праксу имунизације (СКПИ) (The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)) припрема протоколе за имунизацију одређених група пре појаве првог случаја великих богиња док ће „повећање броја имунизованих особа неизбежно довести до повећања морбидитета и морталитета због вакцинозе.“

Након свега питање је само једно: зашто се у имунизацији против великих богиња не користи безбедна метода др Џенера, тј. ВАКЦИНАЦИЈА (коришћење вируса краљих богиња), већ се користи проблематична метода ВАРИОЛИЗАЦИЈЕ (коришћење модификованог соја великих богиња).

Edward A. Belongia and Allison L. Naleway: Smallpox Vaccine: The Good, the Bad, and the Ugly. Clin Med Res. 2003 Apr; 1(2): 87–92.

Линк ка оригиналном раду

Објашњење: енг smallpox се код нас преводи као велике богиње и реди се о болести коју изазива вирус из групе поксовируса; енг. мeasels су на српском језику мале богиње (морбили) које изазива вирус из групе парамиксовируса. 

Упозорење: Google translater smallpox углавном погрешно преводи као мале богиње! 

ВАКЦИНА ПРОТИВ ВЕЛИКИХ БОГИЊА: ДОБРО, ЛОШЕ, РУЖНО

ИСТОРИЈА ИМУНИЗАЦИЈЕ ПРОТИВ ВЕЛИКИХ БОГИЊА И ГЛОБАЛНО ИСКОРЕЊЕЊЕ

Велике богиње су биле пошаст човечанства најмање последњих 1500 година, а можда и много дуже од тога. У древним грчким списима о овој болести нема помена, али заразе пустуларним болестима у Римском царству су имале велику сличност са великим богињама. Књижевни записи сугеришу да су се велике богиње појавиле на Медитерану око трећег века нове ере, а описане су у Кини отприлике у исто време.1 Велике богиње су касније промениле ток историје и убиле милионе људи и у Новом и у Старом свету. .

Велике богиње изазива вирус вариоле, ДНК вирус из рода Ортопоксвириде. Људи су једини познати резервоар за овај вирус. Преноси се са човека на човека, а природна инфекција настаје удисањем респираторних капљица или контактом са зараженим материјалом на слузокожи. Историјски подаци сугеришу да велике богиње нису високо преносиве и да је потребна велика густина насељености да би се одржао пренос. Особе које имају близак, продужени контакт са зараженим пацијентом су у највећем ризику.2 После периода инкубације од 10 до 14 дана, заражена особа развија тешке симптоме са температуром, малаксалошћу и главобољом.3 Затим се развија макулопапулозни осип са захватањем лица, слузокоже, трупа и екстремитета. Лезије постају пустуларне и дубоке током наредна 1 до 2 дана, са формирањем краста до 10. дана. Пацијенти су најзаразнији током прве недеље осипа када је излучивање вируса највеће од улцерисаних лезија на оралној слузокожи. Укупна стопа морталитета је око 30%, при чему се већина смртних случајева јавља током друге недеље болести.

Најранији напори за превенцију малих богиња датирају још из X века у Кини, када су лекари открили да назална инокулација осетљивих особа материјалом од лезија великих богиња понекад обезбеђује имунитет.4 Чини се да се пракса инокулације појавила независно у неколико других региона пре  17. века, укључујући Африку и Индију, али та пракса није стекла популарност у западној Европи све до 18. века. Супруга енглеског амбасадора, лејди Монтаг, посматрала је инокулацију у Турској, а касније је њеном  дету успешно урађена инокулација током епидемије великих богиња у Енглеској.5 У овој процедури коришћена је ланцета или игла да би се поткожна доза материје од великих богиња унела осетљивој особи. Процедура, позната као ВАРИОЛИЗАЦИЈА , била је контроверзна. То је створило имунитет у многим случајевима, али је такође убило неке људе и допринело избијању великих богиња.

Безбеднији и ефикаснији метод за контролу великих богиња настао је крајем 18. века када је др Едвард Џенер из Глостершира у Енглеској приметио да су млекарице (жене које су се бавиле мужом крава) изложене крављим богињама имуне на велике богиње. Тестирао је своју хипотезу тако што је дечаку инокулирао гној од крављих богиња, а потом га је изложио великим богињама. Експеримент је био успешан и Џенер је припремио рад који описује овај случај заједно са 13 других особа које су добиле коњске или кравље богиње пре него што су биле изложене великим богињама. У једној од најгорих уређивачких одлука свих времена, Краљевско друштво је одбацило новине и предложило Џенеру да прекине своје истраге о крављим богињама.5 Џенер је мудро игнорисао овај савет, назвао материјал за кравље богиње „вирусом вакцине“ и тако открио концепт ВАКЦИНАЦИЈЕ.1, 6 Ране имунизације против великих богиња су користиле пустуларни материјал једне имунизоване особе да би директно инокулисале другу особу гребањем материјала у руку примаоца. Каснија побољшања су укључивала инокулацију са промена на кожи краве да би се добиле веће количине вируса и употребу раствора глицерола као конзерванса.7 У уџбенику објављеном почетком 20. века процес вакцинације је описан на следећи начин:

Тачка, обично на надлактици, се струже ланцетом, тако да се уклањају спољашњи слојеви епидермиса; место се затим трља врхом од слоноваче, пером или цевчицом, која носи вирус. Следи лака и обично неважна болест или нерасположење, а рука неко време боли, остаје карактеристичан ожиљак.8

Модерна имунизација је осмишљена 1950-их када је развијена техника за производњу топлотно стабилне вакцине осушене смрзавањем. Овај процес је користио центрифугирање да би се створила суспензија вируса, која је затим осушена замрзавањем у ампулама. Ово је имало предност што је омогућавало дуготрајно складиштење без хлађења.

Први напор за искорењивање великих богиња покренут је 1950. године са циљем елиминације великих богиња у Америци. Светска здравствена скупштина је 1958. године донела резолуцију којом се позива на глобално искорењивање великих богиња. Иако су неке земље успоставиле програме искорењивања великих богиња, није постојала координисана инфраструктура. Многи програми су посустали због недовољних залиха средстава за имунизацију и ограничених ресурса.

Вирулентнији облик великих богиња, variola major, био је распрострањен у Сједињеним Државама током 19. века, али су се само две велике епидемије догодиле од 1900. до 1925.9 Насупрот томе, блажи облик великих богиња (variola minor) био је уобичајен до 1930-их. После 1949. године није било ендемских случајева великих богиња у Сједињеним Државама, али је болест и даље представљала озбиљан проблем у мање развијеним земљама. До 1966. велике богиње су остале ендемске у 33 земље.7 Након опсежне дебате, Светска здравствена скупштина одобрила је 2,4 милиона долара за покретање глобалног програма искорењивања у наредних 10 година. На почетку кампање Совјетски Савез и Сједињене Државе донирали су више од 150 милиона доза вакцине. Отприлике у исто време, развијена је бифуркациона игла, која је поједноставила испоруку и смањила потребну количину вакцине.

Глобални напори за искорењивање, предвођени Д.А. Хендерсоном, првобитно су користили стратегију масовне кампање имунизације да би се постигло 80% покривености имунизацијом у свакој земљи. Показало се да је овај циљ тешко постићи у многим неразвијеним земљама, али случајно откриће довело је до ефикасније стратегије. Недовољне залихе имунизационог средства у Нигерији навеле су др Вилијама Фогеа да покуша са стратегијом агресивног откривања случајева, након чега је уследила имунизација свих познатих и могућих контаката како би се остатак популације заштитио од заразе.5 Ово је био први пут да је таква стратегија коришћена током глобалне кампање за искорењивање великих богиња, док је касније такође коришћена у Лестеру у Енглеској, крајем 19. века.9 Ова стратегија, позната као обуздавање или прстенаста имунизација, довела је до нестанка великих богиња у источној Нигерији иако је проценат имунизације био мањи од 50%. Расправљало се о релативним предностима прстенасте имунизације у односу на масовну имунизацију, али епидемиолошки докази из Африке и Азије сугеришу да су и мања густина становништва и већа покривеност становништва имунизацијом допринели елиминацији трансмисије у многим регионима.10

Последњи случај природно стечене вариоле мајор идентификован је у Бангладешу крајем 1975. Последњи случај болести изазване мање вирулентним сојем (вариола минор) десио се у Сомалији 1977.5,11 Светска здравствена скупштина је прогласила да су велике богиње искорењене са земље 1980. Иако је значај овог догађаја можда недовољно цењен, он је једно од највећих достигнућа 20. века, ако не и једно од највећих људских достигнућа свих времена. Неколико фактора јединствених за велике богиње допринело је успеху овог напора, а то су: клиничка болест која се лако дијагностикује, недостатак субклиничких инфекција, одсуство преноса током продромалног стадијума и недостатак животињског резервоара.12

Године 1976. Светска здравствена организација је затражила да све лабораторије са вирусом великих богиња униште вирус или предају своје залихе једном од два сарадничка центра у Сједињеним Државама (Центар за контролу болести) или Совјетском Савезу (Московски институт). Већина лабораторија се повиновала, али постоје докази да су велике богиње касније развијене као биолошко оружје у Совјетском Савезу.6 Можда се не зна за велике количине вируса великих богиња у функцији оружја, али постоји забринутост да су залихе вируса великих богиња можда набавиле и друге нације. Било је и навода да је Русија развила рекомбинантне сојеве великих богиња са повећаном вируленцијом и инфективношћу.3 Ова забринутост је допринела садашњем интересовању за обновљену имунизацију против великих богиња, посебно након терористичког напада 11. септембра 2001. и употребе антракса као биолошког оружја касније 2001.

ИМУНИЗАЦИЈА ПРОТИВ великих богиња

Најраспрострањенији вирус за инокулацију великих богиња била је вакцинија (vaccinia), која заједно са вирусом вариоле припада роду Ортхопоквирус. Остале врсте Ортхопоквируса укључују кравље богиње (вирус који користи Џенер), богиње мајмуна и камиле, између осталих. Вакцинија је дволанчани ДНК вирус са широким спектром домаћина. Њено порекло је неизвесно, а постоји много сојева вакциније са различитим биолошким својствима.9 Вакцинија изазива и ћелијски и хуморални имунитет на вирус вариоле.13 Тренутно средство за имунизацију против великих богиња које је лиценцирано у САД (Dryvax, Wyeth Laboratories, Inc) је припремљено од телеће лимфе при чему се користио сој вакциније Њујоршког одбора за здравље (New York City Board of Health (NYCBOH)). Производња овог средства за имунизацију је прекинута 1982. Национална фармацеутска залиха укључује и Aventis Pasteur средство за имунизацију, која је такође произведено од телеће лимфе. Више других сојева вакциније коришћено је у другим регионима света.

У току су дугорочна истраживања при чему се користи технологија рекомбинантне ДНК како би се развила безбеднија имунизациона средства која ће обезбедити ефикасан имуни одговор без репликације вируса вакциније.14 Влада Сједињених Држава тренутно финансира две компаније да развију и тестирају имунизационо средство засновано на модификованом средству из Анкаре, заснованом на соју вакциније који се не репликује у ћелијама сисара (Вашингтон пост, 26. фебруар 2003). Краткорочно, Acambis/Baxter Pharmaceuticals је развио два нова, нелиценцирана средства за имунизацију против великих богиња. Оба користе NYCBOH сој вируса вакциније, али један је култивисан из културе ћелија плућа људског ембриона, а други користи ћелије афричког зеленог мајмуна (vero).15 У овом тренутку није познато да ли ће ова имунизациона средства бити мање или више реактогена од актуелног средства добијеног од телеће лимфе. Клиничка испитивања су у току. Док се ново имунизационо средство не лиценцира од стране америчке Управе за храну и лекове, постојеће дозе Drivax-а могу се разблажити 1:10 и даље генерисати адекватан имуни одговор ако број потребне имунизације премашује број доза у националним залихама.16

Ефикасна имунизациона средства против великих богиња имају титар вакциније од приближно 108 јединица које формирају џепове по 1ml, а више од 95% појединаца развије „примање“ неутрализирајућих антитела након примарне имунизације.13 Ефикасност имунизације није процењена у контролисаним студијама, али епидемиолошки подаци сугеришу да висок ниво заштите траје до 5 година након имунизације, са делимичним имунитетом који траје 10 или више година.11 Имунизација ће спречити инфекцију или смањити озбиљност болести ако се даје у року од неколико дана након излагања великим богињама.3

Имунизација против великих богиња се изводи тако што се кожа више пута убоде бифуркационом иглом која садржи малу количину имунизационог средства. Мала папула се развија након 3 до 5 дана, након репликације вируса у дермису. Папула еволуира у везикуларну и пустуларну фазу током 8 до 10 дана.17 Обично постоји индурирано подручје око централне лезије. Након тога следи формирање краста са развојем резидуалног ожиљка. Процес везикулације и формирања пустула дефинише „примање“ вакцине. „Примање“ се сматра неуспелим ако се на месту имунизације не развије пустула, чир или краста; у овој ситуацији се препоручује реимунизација.17 Кожне реакције након реимунизација обично су блаже и имају убрзани ток.

НЕЖЕЉЕНИ ЕФЕКТИ ИМУНИЗАЦИЈЕ

Учесталост и клиничке карактеристике

Имунизационо средство против великих богиња је мање безбедно од других имунизационих средстава која се данас рутински користе. Имунизација је повезана са познатим нежељеним ефектима који се крећу од благих до тешких. Благе реакције на имунизацију укључују формирање сателитских лезија, грозницу, болове у мишићима, регионалну лимфаденопатију, умор, главобољу, мучнину, осип и бол на месту имунизације.13,18,19 Недавно клиничко испитивање је показало да је више од једне трећине имунизованих морало да одсуствује са посла или из школе због испољених нежељених ефеката.18

Шездесетих година прошлог века, озбиљни нежељени догађаји повезани са имунизацијом против великих богиња у Сједињеним Државама укључивали су смрт (1/милион имунизованих), прогресивну вакцинозу (1,5/милион имунизованих), вакцинални екцем (39/милион имунизованих), поствакцинални енцефалитис (12/милион имунизованих) и генерализована вакцинозу (241/милион имунизованих).20 Нежељени догађаји су били отприлике десет пута чешћи међу онима који су имунизованипрви пут у поређењу са реимунизованим.20 Стопе смртности су такође биле четири пута веће код примарно имунизованих у односу на реимунизоване.21

Ненамерна инокулација је најчешћи нежељени догађај повезан са имунизацијом против великих богиња. Дошло је до стопе од 529 на милион имунизација у студији из 1968.20 Ненамерна или случајна инокулација се обично дешава када особа пренесе вирус вакциније са места имунизације на другу локацију на свом телу, обично у очи, уста, нос или гениталије. .20,22 Већина лезија се повлачи без терапије, али вакцинија имуноглобулин (ВИГ) може бити користан за тешке лезије. ВИГ се може размотрити за употребу код пацијената са тешком очном вакцинозом, али може повећати ризик од ожиљака рожњаче.17,23

Прогресивна вакциноза (позната и као вакцинална некроза, вакцинална гангрена) се дефинише као неконтролисана репликација вируса вакциније на месту имунизације која доводи до споре и прогресивне некрозе околног ткива.24 Сателитске некротичне лезије се обично могу наћи и у другим ткивима и органима у којима је и вакцинија вирус.24 Ово стање типично погађа особе са слабим имунолошким системом.24,25 Кардинални клинички знаци прогресивне вакцинозе укључују неизлечено место имунизације дуже од 15 дана након имунизације и недостатак упале или имунолошког одговора на месту вакцинације. .24,25 Нетретирана прогресивна вакцинија је фатална, али третман ВИГ-ом или антивирусним cidofovirom може бити ефикасан у неким случајевима.24,25 Третман ВИГ-ом и тиосемикарбазоном у касним 1960-им и 1970-им смањио је стопу смртности од прогресивне вакцинозе са скоро 100% на 33%.23,25,26 Хируршки дебридман или ампутација такође могу пружити одређену корист.24, 25

Вакцинални екцем је кожна дисеминација вируса вакциније која се обично јавља код особа са већ постојећим кожним обољењем. Обично је благ и самоограничен, али може бити тежак или фаталан, посебно код мале деце. Смрт је обично узрокована екстензивном вирусном дисеминацијом, неравнотежом течности и електролита и бактеријском сепсом.25,27 Третман ВИГ-ом или антивирусним лековима може бити ефикасан у неким случајевима.25 Помоћна нега која се користи за жртве опекотина може помоћи у одржавању одговарајуће равнотеже течности и електролита и смањењу морталитета од вакциналног екцема.2 Побољшања у терапији интензивне неге током 1960-их вероватно су допринела смањењу стопе смртности од вакциналног екцема са 10% на 1% – 2%.26,27

Поствакцинални енцефалитис је ретка нежељена појава која често доводи до смрти, посебно код одојчади и мале деце. Пријављене стопе смртности се крећу од 9% до 40%.25,28 Десет до двадесет пет процената преживелих пацијената има трајне неуролошке последице.25,28 Нису идентификовани предиспонирајући услови за ово стање, а лечење ВИГ-ом има мало или нимало ефекат.21,23,25

Генерализована вакциноза је резултат дисеминације вируса вакциније који се преноси крвљу.23,25 Пацијенти са овим стањем имају генерализовани осип који је обично самоограничен и не захтева терапију. ВИГ се може применити да би се убрзао опоравак.23,25 Ово стање се може јавити код особа са ослабљеним имунитетом, али може се јавити и код оних без било какве основне болести или фактора ризика.25

Фактори ризика

Особе са атопијским дерматитисом или екцемом, без обзира на тежину или активност болести, изложене су ризику од развоја вакциналног екцема и не би требало да примају имунизацију против великих богиња. Пацијенти са псоријазом и тешком клиничком сликом акни, изложени су ризику од компликација и не треба их имунизовати док се лезије на кожи не повуку.15 Имунизација је такође контраиндикована код особа које имају наследно стање коже Дариерову болест (keratosis folikularis).15

Особе са ослабљеним имуним системом су у опасности од компликација након имунизације против великих богиња. Ова група укључује особе које су имунокомпромитоване због одређене болести (нпр. ХИВ/АИДС, леукемија, лимфом, наследна имунодефицијенција), примаоце трансплантираних органа и оне који узимају имуносупресивне лекове као што су високе дозе кортикостероида или метотрексат.15, као и људе који имају тешке аутоимуне болести као што је системски еритематозни лупус 15 Поред тога, и особе које примају терапију зрачењем или хемотерапију су изложене ризику од компликација и не треба их имунизовати. Бебе млађе од једне године не би требало да се имунизуку јер је неколико студија показало да су под повећаним ризиком од смрти и других компликација.15,23,27 Труднице не би требало да примају имунизацију,  јер се вирус вакциније може пренети на фетус што доводи до ретких, али озбиљних компликација које се називају фетална вакциноза.15,20 Поред тога, не треба имунизовати особе са алергијама на компоненте имунизационог средства или оне са историјом озбиљне претходне реакције на имунизацију против великих богиња.15

Пренос на контакте

Вирус вакциније се може ширити са особе на особу, што значи да људи који су у блиском контакту са недавно имунизованом особом могу бити изложени вирусу и могу бити изложени ризику од развоја компликација. Из тог разлога, имунизација против великих богиња је контраиндикована код особа које су у блиском контакту са особама које имају неке од фактора ризика описаних горе.15 Посебно,особе које су у блиским контактима са особама које имају историју екцема или атопијског дерматитиса, или у блиским контактима са имунокомпромитованим појединцима, не би требало да се имунизују. Појединце не треба имунизовати ако су у блиском контакту са трудницама или бебама. Блиски контакти укључују и чланове домаћинства и сексуалне партнере.

Вакцинални екцем и ненамерна инокулација су најчешће пријављивана стања у контактима са недавно вакцинисаним. Двадесет процената случајева вакциналног екцема и случајних инокулација пријављених у студији из 1968. догодило се у контактима са вакцинисаним особама.21 У овој студији и неколико других из 1960-их, вакцинални екцем је био тежи у контактима него код оних који су сами имунизовани.21,27 Нису документовани случајеви прогресивне вакцинозе или поствакциналног енцефалитиса у контактима са имунизованим особама.29,30

Већина случајева контактне вакцинозе се дешава директним преносом вируса са особе на особу.30 Често прање руку и правилно одржавање оклузивног завоја преко места имунизације могу смањити вероватноћу преношења вируса.30 Аеросолни пренос вируса вакциније са имунизованог на контакт никада није био дефинитивно документован.30 Интрахоспитални пренос, као и пренос од клицоноша вакциније су ретки, али су пријављени.22,30

СКПИ ПРЕПОРУКЕ ЗА ИМУНИЗАЦИЈУ ПРЕ ЕПИДЕМИЈЕ

Саветодавни комитет за праксу имунизације (СКПИ) (The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)) је 2001. године започео озбиљне дискусије о ризицима и предностима имунизације против великих богиња. У то време, комитет је закључио да су ризици имунизације већи од користи у тренутном окружењу пре појаве инфицираних случајева, осим за веома мали број појединаца.11 СКПИ је поново размотрио ово питање у јуну 2002. године у светлу напада 11. септембра 2001. године, али је наставио да препоручује да се не врши имунизација опште популације у тренутном окружењу пре појаве случајева великих богиња. Међутим, СКПИ је препоручио имунизацију за следеће групе: особе које су унапред одредиле одговарајуће јавне здравствене власти да спроводе истрагу и праћење случајева; и одабрано особље у установама које је унапред одређено да ради у оквиру референтних центара за пружање неге за прве случајеве великих богиња.

СКПИ је затим поново променио своју препоруку након даљих разговора са државним здравственим агенцијама и стручњацима за биотероризам. У октобру 2002. група је изјавила да ће се пацијенти са сумњом на велике богиње вероватно јавити болницама и установама које пружају уобичајену здравствену заштиту, а не унапред одређеним установама за реаговање на велике богиње. Препоруке објављене у фебруару 2003. наводе да свака болница за акутну негу треба да идентификује групу здравствених радника који могу бити имунизовани и обучени за пружање неге за прве сумњиве случајеве  великих богиња.31 Ови тимови у болници би пружали негу 24 сата дневно најмање 2 дана до имунизације додатних здравствених радника. Препоруке СКПИ-а такође наводе да претходно имунизоване здравствене раднике треба имунизовати кад год је то могуће како би се смањио ризик од компликација. Садашње СКПИ смернице дају детаљне и корисне препоруке у вези са саставом здравствених тимова против великих богиња, процедурама имунизације, превенцијом контактног преноса и контраиндикацијама за имунизацију пре појаве првог случаја болести.31

Концепт ограничене имунизације пре појаве првог случаја болести подржан је недавно објављеним моделом политике који је проценио утицај различитих сценарија терористичких напада  великим богињама. Модели сугеришу да ће имунизација здравствених радника пре појаве првог случаја донети смањење смртних случајева, осим ако је ризик од напада веома низак.32 Модел је симулирао неколико различитих сценарија напада, укључујући напад на зграду (350 заражених) и високо ризичан утицај напада на аеродром (100.000 заражених). Ако су претпоставке модела валидне, имунизација здравствених радника пре поајве првих случајева би спасила животе уколико је вероватноћа напада већа од 0,22 за напад на зграду и 0,002 за напад на аеродром са великим ризиком.

ИМУНИЗАЦИЈА ШИРЕ ЈАВНОСТИ

Савезна влада је назначила да добровољна имунизација опште јавности може бити одобрена након имунизације здравствених радника и оних који су први били изложени. Повећање броја имунизованих особа неизбежно ће довести до повећања морбидитета и морталитета због вакцинозе, а тренутни докази указују на то да би већа штета настала ако би имунизација против великих богиња била доступна широј јавности на добровољној основи.32 Таква политика би представљала ризик како за имунизоване тако и за њихове блиске контакте (који вероватно нису пристали на излагање имунизованим) са мало или нимало користи у многим сценаријима напада. Ако се ова сложена одлука о јавном здрављу препусти појединачним грађанима, неки појединци неће моћи да извагају ризике и користи за истински информисани пристанак.2 Ако се стварни случајеви великих богиња икада догоде у Сједињеним Државама, процена ризика и користи од масовне имунизаицје може фаворизовати масовну имунизацију, и савезне и државне агенције се припремају за ову могућност.

Наслов овог чланка односи се на добро, лоше и ружно у имунизацији против великих богиња. Покушали смо да покажемо да је имунизација критичан начин за контролу великих богиња („добро“), упркос релативно већем ризику од компликација код неких појединаца („лоше“). „Ружно“ се не односи на имунизацију, већ на потенцијално поновно уношење великих богиња након више од 20 година после искорењивања ове болести. Надамо се да ће наши праунуци заборавити на ову забринутост, јер ће проћи године без поновног појављивања ове смртоносне болести.